4 Infections à Staphylococcus lugdunensis par Richard Sanchez ( Périgueux) et Véronique Blanc ( Antibes)

Cas 1 : Patiente de 22 ans adressée par son médecin traitant pour un abcès du sein gauche qu'elle attribue à un coup donné par son fils âgé de 2 ans.
A l'examen clinique : énorme tuméfaction mammaire hyperalgique prédominant dans le quadrant interne. Elle est traitée par oxacilline.
Une incision intra-aréolaire interne centrée sur la zone fluctuante permet le recueil d'une grande quantité (50 cc) de pus (abcès très profond).
L'examen cyto-bactériologique montre quelques cocci gram + en amas associés à des polynucléaires trés nombreux.Une culture pure de Staphylococcus lugdunensis multi sensible est obtenue.Les suites opératoires sont simples et devant l' évolution favorable la patiente quitte l'hôpital 48 heures après l'intervention. (l'anatomopathologie ne révèlera pas de lésion histologique spécifique)

Cas 2 : Jeune patiente de 12 ans opérée en avril 2002 d'un panaris au niveau du gros orteil droit (exostose sous unguéale), l'examen direct montrait quelques polynucléaires sans germe visible. La culture a mis en évidence un Staphylococcus lugdunensis en culture pure. La souche est sensible à tous les antibiotiques.
Elle revient 2 mois plus tard pour une récidive de son panaris qui est à nouveau incisé sous anesthésie générale .L'examen bactériologique révèle à la coloration de gram de trés nombreux polynucléaires associés à des cocci gram positifs en amas. La culture réisole Staphylococcus lugdunensis en culture pure. La patiente n'a pas reçu de traitement antibiotique, elle a seulement bénéficié de soins locaux. Elle a été revue depuis, tout parait normal .

Cas 3 : Patiente de 50 ans porteuse d'une bioprothèse mitrale (posée 15 ans auparavent).
Admise le 31/10/2002 pour fièvre ,elle est immédiatement traitée par une association ceftriaxone+gentamicine aprés prélèvement de 2 hémocultures . Le lendemain les 2 hémocultures sont positives (aérobiose et anaérobiose) à Staphylococcus lugdunensis sensible à tous les antibiotiques. Transférée en cardiologie ,le diagnostic d'endocardite est retenue mais les autres hémocultures ( 5 séries resteront négatives malgré une fénêtre thérapeutique de 48 heures).
Un traitement associant oxacilline ( 150 mg/kg/j) et gentamicine ( 3mg/kg/j) est instauré le 06/11/2002. Une échographie transoesophagienne ne met pas en évidence d'abcès.

Cas 4 : Secrétaire médicale hospitalière, 50 ans, sans facteurs de risque, non diabétique mais présentant un surpoids ayant pu favoriser une macération au niveau des grands plis cutanés souffrant d'une furonculose récidivante depuis plusieurs mois, en divers sites anatomiques. Un abcès abdominal incisé le 14/10/02, permet de prélever du pus franc à la seringue . L'examen direct montre de nombreux polynucléaires,et des cocci gram + type staphylocoque. Une souche de staphylocoque " Pastorex + " est isolée en culture pure et abondante, qui s'avère être en fait un Staphylococcus lugdunensis multi sensible aux antibiotiques. La patiente ne présentant pas de signes généraux, aucun traitement antibiotique n'est prescrit. La lésion incisée est désinfectée. Le 13/11/02, un nouveau furoncle apparu quelque jours plus tôt au niveau du sein est prélevé à l'écouvillon et une série de prélèvements pluriorificiels est effectuée en vue de documenter un éventuel portage (narines, aisselles, périnée, vagin) et de proposer une décontamination. La lésion du sein à nouveau positive à Staphylococcus lugdunensis . Aucun des prélèvements pluriorificiels n'étant positif, une désinfection de la lésion en cours est simplement proposée. Il n'y a pas eu de récidive à ce jour, mais le mode de contamination (exogène ou endogène ?) et/ou les facteurs favorisants (terrain ?)n'ont pas été élucidés.

En 1988 Smith et al décrivent l'isolement d'un staphylocoque coagulase négative particulièrement agressif dans un cas d'endocardite sur valve native .
La même année Freney et al décrivent une nouvelle espèce de staphylocoque coagulase négative qu'ils appellent Staphylococcus lugdunensis .
Depuis régulièrement sont décrites des nouvelles infections où sont impliqués des Staphylococcus lugdunensis :
infections de la peau et des tissus mous essentiellement avec constitution d'abcès souvent récidivants ou de suppurations post opératoires
endocardites ( où le remplacement valvulaire comme pour Staphylococcus aureus doit envisagé très précocément)
ostéomyélites, arthrites consécutives à des arthroscopies
péritonites
infections sur cathéter , septicémies
abcès de sein chez des femmes non enceintes
infections urinaires.

Staphylococcus lugdunensis semble appartenir à la flore cutanée périnéale, ce gîte constituant le point de départ des suppurations . Si l'on connaît mal les facteurs de virulence de Staphylococcus lugdunensis ,expérimentalement il a été démontré la capacité de ce germe à provoquer des abcès en l'absence de matériel étranger.

Diagnostic microbiologique et problèmes rencontrés

Une identification sommaire risque de le faire confondre avec Staphylococcus aureus .
En effet 60-80 % des souches de Staphylococcus lugdunensis sont capables d'agglutiner les latex ou hématies sensibilisées avec du facteur d'affinité du fibrinogène.
Envoyé à 247 laboratoires participant au contrôle de qualité toulousain (CTCB) il n'a été identifié correctement que par 79 % des laboratoires.
L'identification est obtenue facilement à l'aide de la galerie Api Id 32 staph de Biomérieux SA. (attention aux systèmes automatisés qui vont parfois les identifier comme Staphylococcus warneri ou Staphylococcus haemolyticus avec de bons scores d'identification ! ).
On notera l'importance du caractère ODC + même si quelques souches de Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus warneri et Staphylococcus haemolyticus peuvent possèder une Ornithine décarboxylase.

En cas de doute on se reportera au tableau suivant :

Sensibilité aux antibiotiques

Staphylococcus lugdunensis est classiquement très sensible aux antibiotiques, une série espagnole récente de 13 cas fait état de 7,6% de souches productrices de pénicillinase ( contre 29 % dans certaines séries américaines ) et de 7,6% de souches méthi-R.

Quelques références

Freney J, Brun Y, Bes M, et al. Staphylococcus lugdunensis sp nov and Staphylococcus schleiferi sp nov, two species from human clinical specimens. Int J Syst Bacteriol 1988; 38:16872.

Vandenesch F, Etienne J, Reverdy ME, Eykyn SJ. Endocarditis due to Staphylococcus lugdunensis: report of 11 cases and review. Clin Infect Dis 1993; 17:8716.

Schnitzler N, Meilicke R, Conrads G, Frank D, Haase G. Staphylococcus lugdunensis: report of a case of peritonitis and an easy-to-perform screening strategy. J Clin Microbiol 1998; 36:8123.

Ros MJ, Ramirez A, Arteaga E, Alberto C, Gil J, Reina J. Infection by Staphylococcus lugdunensis: clinico-microbiologic characterization of 25 cases [in Spanish]. Enferm Infecc Microbiol Clin 1999;